Kardeş sayısı:.......... Kaçıncı çocuk:Tek: ( )
İlk: ( ) Ortanca: ( ) Son: ( )Ailenin gelir düzeyi: Düşük: ( ) Orta: ( ) Yüksek: ( )
Çocuğun okul başarısı: Düşük: ( ) Orta: (
) Yüksek: ( )
Aile: Çekirdek: ( ) Geniş: ( )
Anne-Baba: Sağ: ( ) Ölü ( ) Hangisi: ( )
Boşanmış: ( ) Beraber: ( ) Ayrı: ( )
Okul idaresinden şikayet: Var: ( ) Yok: ( )
Öğretmeninden şikayet: Var: ( ) Yok: ( )
Arkadaşlarından şikayet: Var: ( ) Yok: ( )
Komşulardan şikayet: Var: ( ) Yok: ( )
S.No |
ÖĞRENCİNİN GÖSTERDİĞİ DAVRANIŞLAR |
Hiçbir zanman |
Nadi-ren |
Sık-lıkla |
Her zaman |
|
1 |
Eli boş durmaz, sürekli birşeylerle oynar |
|
|
|
|
|
2 |
Büyüklere arsız ve küstah davranır |
|
|
|
|
|
3 |
Arkadaşlık kurma ve sürdürmede zorlanır |
|
|
|
|
|
4 |
Cabuk heyecanlanır, ataktır |
|
|
|
|
|
5 |
Herşeye karışır ve yönetmek ister |
|
|
|
|
|
6 |
Birşeyler çiğner veya emer (parmak, giysi, örtü vb.) |
|
|
|
|
|
7 |
Sık sık ve kolayca ağlar |
|
|
|
|
|
8 |
Her an sataşmaya hazırdır |
|
|
|
|
|
9 |
Hayallere dalar |
|
|
|
|
|
10 |
Zor öğrenir |
|
|
|
|
|
11 |
Kıpır kıpırdır, tez canlıdır |
|
|
|
|
|
12 |
Ürkektir ( Yeni durum, insan ve yerlerden) |
|
|
|
|
|
13 |
Yerinde duramaz, her an harekete hazırdır |
|
|
|
|
|
14 |
Zarar verir |
|
|
|
|
|
15 |
Yalan söyler, masallar uydurur |
|
|
|
|
|
16 |
Utangaçtır |
|
|
|
|
|
17 |
Yaşıtlarından daha sık başını derde sokar |
|
|
|
|
|
18 |
Yaşıtlarından farklı konuşur(ocuksu konuşma, kekeleme, zor anlaşılma gibi) |
|
|
|
|
|
19 |
Hatalarını kabullenmez, başkalarını suçlar |
|
|
|
|
|
20 |
Kavgacıdır |
|
|
|
|
|
21 |
Somurtkan ve asık suratlıdır |
|
|
|
|
|
22 |
Çalma huyu vardır |
|
|
|
|
|
23 |
Söz dinlemen ya da isteksiz ve zoraki dinler |
|
|
|
|
|
24 |
Başkalarına göre daha endişelidir (Yalnız kalma, hastalanma, ölüm konusunda) |
|
|
|
|
|
25 |
Başladığı işin sonunu getiremez |
|
|
|
|
|
26 |
Hassastır kolay incinir |
|
|
|
|
|
27 |
Kabadayılık taslar, başkalarını rahatsız eder |
|
|
|
|
|
28 |
Tekrarlayıcı, durduramadığı hareketleri vardır |
|
|
|
|
|
29 |
Kaba ve acımasızdır |
|
|
|
|
|
30 |
Yaşına göre daha çocuksudur |
|
|
|
|
|
S.No |
ÖĞRENCİNİN GÖSTERDİĞİ DAVRANIŞLAR |
Hiçbir zanman |
Nadi-ren |
Sık-lıkla |
Her zaman |
|
31 |
Dikkati kolay dağılır ya da uzun süre dikkatini toplayamaz |
|
|
|
|
|
32 |
Baş ağrıları olur |
|
|
|
|
|
33 |
Ruh halinde ani ve göze batan değişmeler olur |
|
|
|
|
|
34 |
Kurallar ve kısıtlamalardan hoşlanmaz ve uymaz |
|
|
|
|
|
35 |
Sürekli kavga eder |
|
|
|
|
|
36 |
Kardeşleri ile iyi geçinemez |
|
|
|
|
|
37 |
Zora gelemez |
|
|
|
|
|
38 |
Diğer çucukları rahatsız eder |
|
|
|
|
|
39 |
Genelde hoşnutsuz bir çocuktur |
|
|
|
|
|
40 |
Yeme sorunları vardır (İştahsızdır, yemek sırasında sofradan sık sık kalkar) |
|
|
|
|
|
41 |
Karın ağrıları olur |
|
|
|
|
|
42 |
Uyku sorunları vardır (Uykuya kolay dalamaz, geceleri kalkar, çok erken uyanır) |
|
|
|
|
|
43 |
Çeşitli ağrı ve sancıları olur |
|
|
|
|
|
44 |
Bulantı ve kusmaları olur |
|
|
|
|
|
45 |
Aile içinde daha az kayırıldığını düşünür |
|
|
|
|
|
46 |
Övünür, böbürlenir |
|
|
|
|
|
47 |
İtilip kakılmaya müsaittir |
|
|
|
|
|
48 |
Dışkılama sorunları vardır (Sık ishaller, kabızlık ve düzensiz tuvalet alışkanlığı gibi) |
|
|
|
|